Anzeige nach § 47 Trinkwasserverordnung an das Gesundheitsamt

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Daten der meldenden Person

Wasserversorgungsunternehmen/Gemeinde*

Straße und Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Vorname*

Nachname*

Funktion*

Technische Daten

Betroffenes Wasserwerk/Wasserversorgungsgebiet*

Beschreibung sonstige Bereiche

Beschreibungen

Beschreibung grobsinnlich wahrnehmbare Veränderungen*

Beschreibung außergewöhnliche Vorkommnisse*

Wurde eine Ursache festgestellt?*

Ja

Nein

Beschreibung der Ursache*

Sind Sofortmaßnahmen geplant bzw. wurden Sofortmaßnahmen veranlasst?*

Ja

Nein

Beschreibung der Sofortmaßnahmen*

Beschreibung Untersuchungsergebnisse der Wasserprobe

Datum des Befunds*

Uhrzeit des Befunds*

Name Labor*

Entnahmedatum*

Entnahmeort*

Parameter*

Messwert*

Grenzwert*

Handelt es sich um einen vorläufigen Befund oder um einen Endbefund?*

Vorläufiger Befund

Endbefund

Anlagen

Datenschutzhinweis

Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten und zu Ihren diesbezüglichen Rechten finden Sie in unserem Internetauftritt auf www.landkreis-aschaffenburg.de/datenschutz/.
Das entsprechende Infoblatt finden Sie unter: "Fachbereich 33"

Stichwort:"Umwelthygiene"

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